无创通气辅助困难撤机口部切开患者成功撤机一例

机械润滑的撤离是一个不可忽视的流行病学弊端，流行病学上特指的撤机原理包括：T管停息撤机、持续支导管正压停息撤机、有创无创序贯基本功能撤机等，现有研究课题主要集中在导管气管病患撤机，而对导管撕开病患的撤机研究课题较少。我们运用无创润滑（NPPV）基本功能1例导管撕开瓶颈撤机病患设法撤机，现调查报告如下。

流行病学资料 病患男士，78岁，因“每一次肿胀咯肿30+年，心累10年，自我意识障碍4+h”于2011年7月末21日入我院急诊科，导管气管后转入重症监护室。晕倒查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志再次显现出，双下肢无水肿。双呼吸系统叩黄绿色过清音，双呼吸系统吞咽音下降，可闻及较多哮鸣音。血气分析：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。腰部X线片提示慢性支导管炎、尿毒症征象，双呼吸系统内唯单纯斑片影，右呼吸系统门增大，唯团块影；双侧腹腔少量血栓。晕倒诊断：慢性阻塞性呼吸系统哮喘急性过重期；Ⅱ型吞咽衰竭；呼吸系统性疾患；酸碱致使；电解质紊乱，予以机械润滑、莫两沙星抗感染等化疗。21d后先为导管撕开机械润滑化疗。导管撕开20d后中风急转直下，腰部X线片示斑片影游离，流行病学呼吸系统脏感染评分（CPIS）4分，达撤机规范。予以停息导管撕开两处吸氧，每天根据中风须要延长启动时一段时间。在此更进一步中病患每天启动时一段时间无明显增加，撤机仍瓶颈。将导管撕开穿孔侧边内液体排空，先为NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病患吞咽平衡状态无增加，血气分析较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），惟有用胶塞堵隔壁导管撕开穿孔，在此期间先为NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。化疗2d后，除此以外无增加，导管撕开两处显现出呼吸系统脏呼吸道，病患一般状况较负，惟有停止NPPV，予以导管撕开两处有创吞咽机基本功能吞咽，在此期间抗感染、祛肿、解痉等处理方式化疗。15d后CPIS4分，吞咽平衡状态急转直下，自我意识吻合（GCS＞13），肿胀能力2～3级，惟有并不需要将导管撕开穿孔匕首，予以经咽罩先为NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并指导病患肿胀，促进肿液引流，NPPV持续化疗3d后病患情况良好，惟有停息NPPV3d，病患咽穿孔吸氧，急转直下出院。

讨论 流行病学上撤机一段时间大约占整个润滑一段时间的40%，慢性哮喘病患撤机极为缓慢。因此，流行病学上准确毕竟病患撤机指征、意图和适当的撤机方案具有不可忽视意义。文献报道有创无创序贯思路对慢性阻塞性呼吸系统哮喘急性过重期病患可显着增加病患预后。我们将该思路用于导管撕开病患，达到了设法撤机的日的。针对该病患，撤机更进一步先后设法了4种原理：（1）每天逐渐延长脱机一段时间。在达到撤机规范后，经过停息启动时，但撤机失败，其理由为：①由于病患高龄、肥胖，肾脏负，润滑一段时间长，构成吞咽机贫乏；②病患启动时时，负压抽吸分泌物，呼吸系统脏发挥作用齿龈和上支导管的保护，并不需要与外间大气隔断，构成零压润滑平衡状态，淋巴更容易陷闭，产生吞咽负荷减少，撤机瓶颈。（2）规避保留导管撕开穿孔以口咽面罩先为NPPV基本功能撤机。经化疗后，病患自我意识、吞咽平衡状态以及血气指标受到影响。其理由为导管撕开两处不慎有点大，淋巴有效润滑量下降；同时由于导管撕开穿孔的存在，支导管空气阻力减少，为达到适当潮气量，无创赞同压力高病患耐受负，润滑效能不明确。（3）推先为堵塞导管撕开穿孔后先为NPPV基本功能撤机。Quinnell等和刘玲等分别对吞咽机贫乏病患的导管撕开穿孔堵塞后，先为NPPV基本功能撤机的流行病学研究课题结果表明可显着提高撤机设法率、生存率，缩短隔壁ICU一段时间、隔壁院一段时间，以及下降总隔壁院费用。该病患推先为该方案2d后，中风无增加，导管撕开两处显现出呼吸系统脏呼吸道和胃肠胀气等胃癌，其理由是保留气切穿孔减少支导管空气阻力，无创赞同压力高，病患依从性负，NPPV不佳。（4）匕首气切穿孔后先为NPPV基本功能撤机。匕首导管撕开穿孔先为NPPV基本功能撤机，并指导病患肿胀，促进肿液引流，病患终于设法撤机。设法的理由：导管撕开穿孔的匕首，下降支导管空气阻力和不慎量，淋巴有效润滑量减少以及无创赞同压力所需减低，病患无创依从性明显增加，NPPV效能才方才义务，以达到增加润滑和缓解吞咽肌疲惫的贫乏性。

综上，对于撤机失败的导管撕开病患，在有极好支导管廓清能力和呼吸系统脏物理化疗赞同下，可设法规避匕首气切穿孔后先为无创润滑基本功能撤机原理。

编辑： tianyusheng