妊娠期糖尿病：口服降糖药正数胰岛素

怀排卵白血病 (简称 GDM) 是一种由多种因素避免糖葡萄糖异常的越来越年期败血症，怀产后抑郁症怀排卵白血病后血压调节能力也攀升，对胎儿发育和自身有益造成多种影响，使 3%-15% 的越来越年期变得复杂。随着一般群体肥大亲率增大和高龄越来越年期的发展趋势，怀排卵白血病的发病亲率必要持续性增大。

怀排卵白血病与所致越来越年期结局有关，如巨大儿、新生儿葡萄糖紊乱和产伤心血管疾病的增大。就有研究工作证明了怀产后血压管控及其败血症危险持续性密切关系的负向关系。当肉类和爱国运动医学上只能很好地管控血压时，病症须要开始毒抑制剂疗法。

以色列早先医疗中所心的 Hiersch 芝加哥大学和特拉维夫学院的 Yogev 芝加哥大学对有关怀排卵白血病，怀产后管控血压的各种毒抑制剂特持续性及其用毒药及早同步进行总结，并刊发 Bwst Pract Res Clin Obstet Gynaecol 周刊上。

怀排卵白血病，血压管控和所致结果

某种程度用了10年时间就确定了新生儿血压吻合度与围产儿发病亲率、比亲率密切关系存在正关的。Langer 等将 555 可有产后 37 都将肺炎为怀排卵白血病的病症、1110 可有给与越来越年期白血病疗法的病症以及 1110 可有非白血病病症同步进行比较。研究工作找到，59% 的复杂所致结果为尚未疗法四组，18% 为已疗法四组，11% 为非白血病四组。此外，尚未疗法四组葡萄糖败血症、巨大儿、极小胎龄儿的心血管疾病增大 2-4 倍，非白血病和疗法四组密切关系无差别。

然而，血压个数是一个连续变量，胎儿危险持续性的增大与怀产后血压吻合度增大有必要关系。可有如，保持不等血压＜100 mg/dl 的病症与普通群体新生儿葡萄糖败血症的危险持续性相近。与非白血病怀产后相比之下，不等血压＞114 mg/dl 病症的危险持续性有约增大两倍，＞141 mg/dl 病症的危险持续性则超过 7 倍。因此，即使无法远超最佳血压的疗法能够，但只要不暂时中止疗法，它还是能将败血症的危险持续性最小化。

施打降糖毒药和甲状腺激素

以外，可用的几四组增大血压吻合度的施打毒抑制剂如下，每四组毒抑制剂都有各不相同的毒药理特持续性和效用机制。

1. 磺内酯类毒抑制剂

自 1942 年以来，磺内酯类毒抑制剂被用于疗法 2 型式白血病。这类毒抑制剂可使发挥作用 β 细胞内排泄甲状腺激素增大。此外，磺内酯类毒抑制剂也可必要持续性通过增大激素的肠清除亲率从而增大甲状腺激素的吻合度。它们与 β 细胞内膜上的特异持续性受体建构，关闭三腺衍生物腺衍生物铋连接线，开放钙连接线。胞浆内去极化的增大抑制甲状腺激素的被囚。毒持续性以及餐后高血压的增大是通过增大甲状腺激素排泄实现的。另外，这类毒抑制剂也能提高向外四组织对甲状腺激素的危险持续性。

磺酰内酯类毒抑制剂影响甲状腺激素排泄，与血红蛋白吻合度 3.3-10 mmol/l（60-80 mg/dl）已等于。然而，当血压＜3.3 mmol/L（60 mg/dl) 时，磺内酯类毒抑制剂不但会抑制甲状腺激素排泄。因此，不堪重负低血压是引人注目地。磺酰内酯类毒抑制剂在摄入饲料后能增进甲状腺激素的排泄，使血压推移与甲状腺激素排泄亲率偏离密切关系的滞后时间最小化。

（1）格列本内酯

第二代磺内酯类降糖化合物现在出现，之外格列本内酯、格列吡嗪、格列齐特、格列美内酯。这些毒抑制剂比第一代越来越必需。原则上近似于于时，格列本内酯在 4 全程内远超峰个数，饲料咀嚼不以致于毒抑制剂的渗入以及它在肠脏内的葡萄糖，在胆汁和肾脏中所的糖类吻合度比较。在尚未越来越年期已成年人中所，格列本内酯消除的锝有约为 10 全程。因为统计图表推测近似于于该类毒抑制剂出现副效用的病症不足 4%，所以第二代毒抑制剂是一般来说安全及的。格列本内酯的主要副效用（11%-38% 的 2 型式尚未越来越年期病症）是与血糖关的的不堪重负持续性低血压。与许多人相比之下，中年病症越来越容易出现低血压。

（2）格列美内酯

格列美内酯是一类一般来说较一新磺内酯类降糖毒药。格列美内酯和格列本内酯可在各自的建构启动子取代另一个。与格列本内酯相比之下，格列美内酯具有从 β 细胞内磺内酯类受体（SUR）建构启动子 2.5-3 倍的关联速度较慢和 8-9 倍的溶解速度较慢。这避免甲状腺激素排泄时期内越来越较长、被囚速度较慢越来越较慢。格列美内酯增大了第二时相的甲状腺激素排泄、全身的摄取和甲状腺激素的危险持续性。

2. 双亚胺类

（1）二甲双亚胺

二甲双亚胺是在化学和毒药理学上与磺酰内酯类毒抑制剂各不相同的的一类施打降糖剂，此类毒抑制剂在提高20世纪和轻度白血病病症的血压曲线上是必需的。其效用机制之外增大和肠的排泄渗入，并增大向外四组织对的摄取和利用。因为二甲双亚胺不必要抑制甲状腺激素的排泄，所以低血压的发生是引人注目地。二甲双亚胺对胰高血压素、发育激素、睾酮、发育抑素的排泄无轻微影响。

二甲双亚胺的血糖可逐步从 500 或 850 mg/日增大到仅有 2000 mg/日。原则上给毒药时，二甲双亚胺的血红蛋白峰个数发生在给毒药 4 全程内，血红蛋白消除的锝有约为 6 全程。虽然肉类管理可使胃排泄不耐受最小化，但饲料摄入但会增大渗入。在肥大的白血病病症中所，二甲双亚胺不但能必需增大血红蛋白三酯和胆吻合度，也能减肥。二甲双亚胺在排卵近似于于的另一个缺点是不抑制胎儿发挥作用过度排泄甲状腺激素。

3．磺酸烷二

磺酸烷二是另一类提供甲状腺激素疗法的代替物。该毒药提高了向外四组织的甲状腺激素抗击；在全身和局部四组织中所，人体内可用持续性的增大可有助管控白血病。虽然尚未统计图表推测该毒抑制剂可在排卵近似于于，但他们仍然有缺点。与曲格列酮相比之下，皮斯列酮越来越必需且肠毒持续性危险持续性较低。它大有约能在 2 全程内被渗入，但并不需要 6-12 周才能远超仅有的流行病学视觉效果。病症应该在开始疗法后定期扫描肠功能。一些研究工作视为，这些毒抑制剂的近似于于但会使BMI轻微增大。

4.α-衍生物酶抑制

α-衍生物酶抑制剂（如阿卡波糖）通过增大脂肪在排泄内的渗入，从而增大餐后血压的急剧下降。这类毒抑制剂可以原则上用于中年病症，但通常是建构其他施打降糖毒药或甲状腺激素建构近似于于。以外近似于于的施打制剂（阿卡波糖）偶尔被添加到其它疗法法则中所近似于于。

甲状腺激素——生理机制及其甘氨酸

通常，胰岛 β 细胞内消除一种一般来说的前体，称前甲状腺激素原，然后转换为甲状腺激素原。甲状腺激素原通过去除残基消除甲状腺激素和 C 抑制剂。由此消除的甲状腺激素由 20 个四组已成的 A 末端和 31 个四组已成的 B 末端构已成，两条末端由两个二硫键连接。90%-97% 甲状腺激素和 C 抑制剂从 β 细胞内被囚到小门静脉种系统。在第一个连接线中所，被被囚到小门静脉种系统 50% 的甲状腺激素被肠脏清除。

意味著甲状腺激素排泄进入小门脉种系统的种系统化吻合度速度较慢有约为 1 U/h，摄取饲料后增大 5-10 倍。甲状腺激素每日总排泄量有约为 40 U。甲状腺激素排泄亲率在平常或餐后状态迅速攀升以预防适度爱国运动出现的低血压。

1. 甲状腺激素甘氨酸

白血病病症近似于于外源持续性甲状腺激素的目地是为了建模非白血病病症中所的意味著生理机制。意味著甲状腺激素的排泄之外种系统化吻合度以及与肉类有关的甲状腺激素排泄。甲状腺激素生理机制的第二部分与饭后甲状腺激素排泄关的。重要的是，90% 的饲料物质在饭后 90 分钟内被渗入，血压和甲状腺激素吻合度有约在 2 全程后恢复原意味著个数。

最近似于于的是人甲状腺激素和甲状腺激素甘氨酸。但原则上人甲状腺激素的一些特性使其只能基本上建模生理甲状腺激素的排泄。由于静脉注射毒抑制剂后这些团簇溶解已成可以被身体近似于于的单分子并不需要时间，皮下给毒药但会使结构基本上的甲状腺激素渗入延误。因此，病症应该在柠檬汁 30-45 分钟给毒药；毒抑制剂在静脉注射后 2－4 全程远超峰个数，其效用时间持续 6－8 全程。但由于饭前静脉注射甲状腺激素的吃力和受限，病症一般终究但会同样饭时静脉注射甲状腺激素。

赖脯甲状腺激素是脯氨酸和赖氨酸九已成 B28 和 B29 也就是说位置的人甲状腺激素甘氨酸。虽然赖脯甲状腺激素，与可溶持续性甲状腺激素相近，消除六聚体，但皮射后分解越来越迅速。在较长效甲状腺激素甘氨酸小门冬甲状腺激素，小门冬氨酸在 B29 位置取代脯氨酸。这种推移增大了相互效用的安全持续性从而避免静脉注射后甲状腺激素渗入的增大。

因此，较长效甲状腺激素甘氨酸渗入越来越较慢，远超血红蛋白峰分子量比结构基本上的甲状腺激素高一倍大概，时间却缩较长了一半，终究增大餐后血压。此外，在尚未越来越年期的 1 型式白血病病症，原则上甲状腺激素的近似于于已被证明可提高既有血压的管控、病患的满意度和血红蛋白 A1c 的个数。然而，甲状腺激素甘氨酸比结构基本上的甲状腺激素越来越昂贵。

研究工作暗示甲状腺激素甘氨酸意味著通过睾丸，而甲状腺激素只能原则上穿过睾丸。然而，当它与甲状腺激素抗体建构时将能通过，并且转移必要与母亲抗甲状腺激素抗体的吻合度关的。

2. 中所、长效甲状腺激素

中所持续性鱼精蛋白锰甲状腺激素（NPH）有一个分子量模式，呈双峰分布。与长效和超长效甲状腺激素相比之下，它在排卵近似于于，这主要是因为其渗入模式和时期内越来越吻合。

甘精甲状腺激素和地特甲状腺激素是长效甲状腺激素甘氨酸，用来建模种系统化甲状腺激素的排泄。据报道，绑定 IGF 受体的病症近似于于甲状腺激素多 6.5 倍的效力。当赖脯甲状腺激素和小门冬甲状腺激素建构作为甲状腺激素近似于于的一部分时，甘精甲状腺激素的近似于于避免低血压的危险持续性增大。在非越来越年期状态，甘精甲状腺激素的近似于于避免了平常血压吻合度、糖化血红蛋白和日间低血压的攀升。由于这些甘氨酸比较一新，尚未很多关于排卵甘精甲状腺激素和地特甲状腺激素安全及持续性的研究工作被刊发。

怀排卵白血病何时开始毒抑制剂疗法

以外，怀排卵白血病的主要疗法仍然是饲料咨询、肉类干预。为了增大越来越年期所致结局的危险持续性，最佳的肉类应该提供越来越年期热量和饲料并不需要而不引起餐后轻微的高血压。当低血压指数肉类和爱国运动医学上只能远超能够血压吻合度时，可同样施打降糖毒药或甲状腺激素管控血压。多达 50% 的越来越年期糖尿持续性将终究并不需要毒抑制剂疗法。然而，为了确定这些怀排卵糖尿持续性是否并不需要毒抑制剂疗法，有表列几个问题应该该首先被解决。

1. 什么样的血压阈个数并不需要毒抑制剂干预？

以外，权威机构对怀排卵白血病病症开始毒抑制剂疗法的平常血压（FPG）阈个数还尚未达已成协商的。即使在实践中所，内科医生也缺乏统一持续性。在美国妇科和母胎专家调查中所，Landon 等报道，11% 的大多数人在平常个数为 90－104 mg/dl，54% 在平常血压为 105 mg/dl，23% 在阈个数平常为 110-119 mg/dl，9% 在平常血压吻合度为 120－150 mg/dl 时开始近似于于甲状腺激素。只有 22% 的受访者将 120 mg/dl 作为餐后近似于于甲状腺激素的起始阈个数；剩余 78% 近似于于的范围从 121 到 160 mg/dl。美国国但会内科学但会（ACOG）和美国白血病协但会（ADA ）与能够血压阈个数准南餐后 1 全程个数＜140 mg/dl，餐后 2 全程血压＜120 mg/dl。

第五届娠期白血病国际研讨但会和北美怀排卵白血病研究工作四组推荐平常血压的阈个数≧95 mg/dl 作为血压的能够。然而，大多数平常和餐后血压阈个数的近似于于不是基于过去的研究工作，而最高 IV 级循证实践的流行病学观点。根据 Langer 等的大型式全面持续性研究工作暗示，为了增大巨大儿、极小胎龄儿的心血管疾病，比较好近似于于 95 mg/dl 为阈个数。

2. 在近似于于毒抑制剂疗法前应该并不需要肉类疗法多久？

大多数怀排卵白血病病症在越来越年期中所晚期被诊断出来，尚未很多时间来将血压管控到最佳状态。毒抑制剂疗法不甘心意味著但会避免胎儿高甲状腺激素血症及关的败血症。因此，当血压两周内只能仅通过肉类和爱国运动医学上管控，建言病症开始毒抑制剂疗法。如果怀排卵白血病在越来越年期晚期被诊断，应该及早选择毒抑制剂疗法。

3. 胎儿可为开始毒抑制剂疗法提供标志吗？

因为怀排卵白血病疗法的主要目地是为了预防胎儿的败血症，如果胎儿的参数被用来作为毒抑制剂疗法开始的标志将是很有益的。尽管尚未找到不太可能白血病关的败血症预防措施监视的占优势，但 Weiss 等建言产后 29 周羊水甲状腺激素的近似于于作为甲状腺激素开始的标志。另外，越来越年期晚期胎儿腹围的测量（> 70－75％）也被视为是预防措施巨大儿，开始甲状腺激素疗法的标志。

毒抑制剂疗法：选什么，给多少

1. 施打毒抑制剂

甲状腺激素曾被视为是怀产后血压管控疗法的同样，ACOG，ADA 和联邦毒抑制剂管理局（FDA）也支持这一点。然而，施打降糖毒药，更是是格列本内酯、二甲双亚胺，通常被近似于于并已被证明在怀排卵已成年人中所是必需和安全及的。

（1）格列本内酯

Langer 等比较了格列本内酯或国际标准甲状腺激素在怀排卵白血病疗法中所的确实证据。格列本内酯在管控血压之外与甲状腺激素有相近的视觉效果。第二四组新生儿结局之外大胎龄儿、巨大儿（＞4000 克）、低血压、新生儿 ICU 入院和胎儿畸形的心血管疾病是相近的。而且疗法四组脐血甲状腺激素的分子量是相近的，但格列本内酯在新生儿脐带血中所尚未被监视到。这一具有里程碑意义的研究工作结果也必要持续性被其他人证明。

Langer 等这些研究工作暗示，格列本内酯是安全及，在疗法怀排卵白血病病症中所与甲状腺激素同样有用。以外推荐的格列本内酯的起始血糖是 2.5 或 5 mg/天或两次/天（每日仅有血糖为 20 mg）。

（2）二甲双亚胺

二甲双亚胺在越来越年期20世纪和怀排卵其他适应该症（如多囊卵巢综合征已成年人建立意味著的排卵与增大20世纪自然流产危险持续性）中所已被近似于于几十年。在新生儿低血压、吞咽虚弱、并不需要光疗、出生创伤，5 分钟 Apgar 满分

以外的图表推测，二甲双亚胺是甲状腺激素的一个可以给与的替代品，最有意味著必需管控血压，更是是在意味著或轻微太重已成年人或平常血压轻度急剧下降的已成年人中所。即使后者并不需要甲状腺激素疗法，二甲双亚胺可增大的怀产后BMI增大的危险持续性。以外推荐的起始血糖是 500－800 mg/天，每日仅有血糖 2000－2500 mg/天（都可给毒药）。

2. 甲状腺激素

在不堪重负的意味著，当其他疗法法则不甘心，应该给予甲状腺激素以远超管控血压，增大越来越年期所致结局的危险持续性。Langer 等分析了 1 型式和 2 型式白血病的已成年人对甲状腺激素的市场需求。1 型式白血病病症每日甲状腺激素市场需求量越来越年期20世纪为 0.86 各单位/kg/天，越来越年期中所期为 0.95 各单位/公斤/天，越来越年期晚期为 1.19 各单位/公斤/天；2 型式白血病病症排卵并不需要较低的甲状腺激素血糖（越来越年期20世纪 0.86 各单位/公斤/天；越来越年期中所期 1.18 各单位/公斤/天；越来越年期晚期 1.62 各单位/公斤/天）。

虽然大多数的越来越年期白血病研究工作已在白血病受试者中所同步进行的，但缺乏怀排卵白血病病症甲状腺激素市场需求量的关的信息。一项全面持续性研究工作找到，甲状腺激素的市场需求呈双相模式。第一个阶段，产后 24－30周，每周甲状腺激素血糖轻微增大以远超管控血压的能够。在第二阶段，产后 31－39 周，血压管控吻合度保持基本上，尚未必要偏离甲状腺激素血糖。肥大病症甲状腺激素的市场需求是 0.9 各单位/kg，非肥大病症的市场需求是 0.8 各单位/kg。因此，为了建立大多数病症对血压管控吻合度，大多数病症总甲状腺激素血糖范围从 40 到 90 各单位（BMI依赖）。由于双相模式，虽然胎儿的发育评估和血压扫描在第二阶段是重要的，但是第一阶段甲状腺激素血糖的增大是只能被预料的，所以并不需要越来越频繁的扫描。

甲状腺激素静脉注射应该在高血压时近似于于。有些已成年人睡前近似于于 NPH 甲状腺激素管控（通常的起始血糖 0.2 各单位/公斤BMI）在提高平常血压吻合度，而其他的妳意味著只并不需要较长效甲状腺激素静脉注射覆盖餐后高血压。在这种意味著，平常和餐后高血压是轻微的，多次静脉注射与中所效和较长效甲状腺激素建构疗法。

每日甲状腺激素静脉注射应该以一个近似于的模式量度，建言 1 型式病患近似于于。甲状腺激素分为三个血糖：早晨和柠檬汁食用原则上、中所效甲状腺激素，睡前近似于于中所效甲状腺激素。甲状腺激素处方的国际标准应该该在上午近似于于 2/3 的甲状腺激素（2:1，中所效：普通）和傍晚 1/3（1:1，原则上（午餐）：中所效（睡前））。如果经过 3 天的自我监视血压吻合度和甲状腺激素的既有血压曲线尚未远超能够吻合度，甲状腺激素每个血糖应该增大 15%－20%。该服务器端被既有甲状腺激素血糖增大 10%－15 % 代替。之后，甲状腺激素血糖的推移是基于某种程度，柠檬汁，餐后吻合度实现血压的能够范围。

总结

基于现有的图表，为了使那些肉类和爱国运动医学上不甘心的怀排卵糖尿持续性远超即使如此的血压管控吻合度，降糖毒药（更是是格列本内酯和二甲双亚胺） 可以用来作为怀排卵白血病病症的第一线疗法同样。这些毒抑制剂是安全及的，其与甲状腺激素疗法相近。在越来越年期中所晚期或早晚期 GDM 病症中所，疗法窗的机但会通常较长。因此，对于那些怀排卵血压管控不佳的病症，须要密切的血压监视，流行病学内科医生应该根据血压监视结果调整甲状腺激素的近似于于。

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